1. Persoonsgegevens
Roepnaam:
Voorletters:
Meisjesnaam:
Geboortedatum:
Telefoon:
Mobiel:
E-mail:
Burgerlijke staat:
Persoonsgegevens partner (niet-verplicht)
Roepnaam (Partner):
Achternaam (Partner):
Mobiel (Partner):
2. Adresgegevens
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
3. Verzekering
Verzekeraar:
Polisnummer:
BSN:
Huisarts:
4. Informatie zwangerschap
Wordt dit je eerste bezoek bij ons?
Hoe vaak ben je zwanger geweest?
Hoe vaak ben je bevallen?
Cyclusduur:
Datum laatste bevalling/miskraam?
1e dag van de laatste menstruatie?
Datum zwangerschapstest:
5. Aanvullende informatie
Vragen en/of opmerkingen:
Hierbij ga ik akkoord met het gebruik van mijn persoonsgegevens en met het Privacyreglement van Verloskundige Praktijk ‘t Klaverblad
Gelieve dit veld leeg te laten.
Dit formulier downloaden of als PDF invullen? Download Formulier
Δ
4. Informatie voorgeschiedenis
Hoeveel dagen duurt je gemiddelde menstruatie?
Uit hoeveel dagen bestaat je menstruele cyclus wanneer je geen hormonale anticonceptie gebruikt?
Heb je na een eventuele bevalling of miskraam een ontsteking aan je baarmoeder gehad?JaNee
Ben je op dit moment seksueel actief?JaNee
Heb je wel eens een ontsteking aan de geslachtsorganen gehad?JaNee
Heb je te maken met onregelmatig, tussentijds en/of heftig bloedverlies?JaNee
Geeft je op het moment borstvoeding?JaNee
Ben je eerder zwanger geweest en/of bevallen? Indien ja, wanneer ben je voor het laatst bevallen?JaNee
Heb je een afwijking aan jouw geslachtsorganen? Indien ja, welke afwijking?JaNee
Gebruik je op dit moment anticonceptie? Zoja, welke?JaNee
Heb je in het verleden ook andere vormen van anticonceptie gebruik? Zoja, welke?JaNee
